Давайте рассмотрим несколько портретов пациенток разных возрастов и проблемы, с которыми они наиболее часто обращаются к гинекологу. Все эти проблемы связывает общий патогенетический механизм — нарушение баланса половых гормонов.
Логичным и наиболее патогенетически обоснованным методом коррекции проявлений дефицита половых гормонов является использование тех же самых гормонов, но содержащихся в лекарственных препаратах.
Гормональная терапия — это высокоточный инструмент для восстановления баланса, профилактики осложнений (от нарушения сна и урогенитальной атрофии до профилактики развития гиперпластических процессов, сердечно-сосудистых событий, остеопороза, когнитивных нарушений), а также для сохранения здоровья и качества жизни женщины на всех этапах её жизненного пути.
Женщины репродуктивного возраста
Чаще всего обращаются с жалобами на нарушения менструального цикла (НМЦ)
Как выглядит типичная пациентка с НМЦ?
Женщина в возрасте от 25 до 40 лет.
Она живёт в условиях хронического стресса, связанного с высокой профессиональной нагрузкой, совмещением карьеры и семьи, возможно, сложной психоэмоциональной обстановкой дома.
Нередко она отмечает нарушения сна и хроническую усталость.
Её питание часто несбалансированно: жёсткие диеты, чередующиеся со срывами, либо нерегулярные перекусы «на бегу».
Нерегулярность менструального цикла по типу олиго-/аменореи вплоть до полного отсутствия менструаций в течение нескольких месяцев.
Синдром предменструального напряжения.
Могут быть жалобы на болевой синдром, изменения кожи и волос.
Нарушение репродуктивной функции.
НМЦ у такой пациентки редко является изолированной проблемой — это, как правило, маркер системного неблагополучия, в котором переплетаются эндокринные, метаболические и психосоматические компоненты.
Из-за стресса и метаболических нарушений возможен дисбаланс эстрогенов и прогестерона, который проявляется в виде нерегулярных менструаций, болезненности молочных желез, проблем с зачатием, а также раздражительности и депрессии, которые, в свою очередь, также приводят к НМЦ.
Образуется порочный круг, который сложно, но очень важно вовремя разомкнуть!
Задача лечения НМЦ у таких пациенток заключается в подборе оптимальной гормональной терапии, способной естественным образом и оперативно восстановить нормальный уровень прогестерона, обеспечить регулярность циклов, уменьшить чувство тревоги и нормализовать уровень кортизола в организме.
Хотите узнать подробнее о современных подходах к коррекции дисбаланса эстрогенов и прогестерона в репродуктивном возрасте?
Женщины в позднем репродуктивном/переходном периоде
Портрет пациеинтки
Женщина в возрасте 40-45 лет, чаще всего социально и профессионально активная.
Она может находиться на пике карьеры, нередко совмещает работу с воспитанием детей.
Этот период жизни может сопровождаться «кризисом среднего возраста», переоценкой ценностей, что служит дополнительным источником стресса.
Внимание к собственному здоровью часто отодвигается на второй план из-за высокой занятости.
На первый план выходят симптомы, свидетельствующие о постепенном угасании функции яичников и колебаниях уровня половых гормонов: изменение характера цикла, укорочение цикла (чаще всего до 21–24 дней).
Дебют климактерических расстройств (возможны эпизоды «приливов» жара, особенно в ночное время, потливость, нарастающая раздражительность, плаксивость, нарушения сна, снижение либидо).
При обследовании таких пациенток важно исключить органические заболевания (миома матки, полип эндометрия, гиперплазия эндометрия, заболевания щитовидной железы), чтобы дифференцировать от функциональных нарушений, связанных с переходным периодом.
При оценке гормонального профиля у таких пациенток можно встретить признаки относительной гиперэстрогении или недостаточности лютеиновой фазы.
Терапия должна быть направлена не только на коррекцию цикла, но и на купирование ранних климактерических симптомов и профилактику отдалённых последствий дефицита половых гормонов.
Женщины в пери- и постменопаузе
Портрет пациеинтки
Женщина в возрасте 45-55 лет.
Она может сталкиваться с изменениями в семейном статусе («синдром пустого гнёзда»), будущим выходом на пенсию, необходимостью ухода за престарелыми родителями.
Отношение к здоровью становится более внимательным, но часто наслаиваются различные хронические заболевания (артериальная гипертензия, ожирение, остеоартроз, нарушения липидного и углеводного обмена).
НМЦ проходят по типу олиго- и опсоменореи: менструации приходят с большими задержками, становятся все более скудными и, в итоге, прекращаются полностью.
Любое кровотечение через 12 месяцев и более после последней менструации (постменопаузальное кровотечение) трактуется как «симптом тревоги» и требует немедленного обследования с учётом онкологической насторожённости.
У большинства пациенток возникают проявления климактерического синдрома (КС)[9]:
Вазомоторные симптомы (приливы, ночная потливость, ознобы)
Ведение такой пациентки требует комплексного, междисциплинарного подхода. Важно не просто констатировать наступление менопаузы, а активно улучшать качество жизни пациентки.
Хотите узнать узнать более подробную информацию о современных подходах к менопаузальной терапии?
Идеальный дУЭт для безопасного старта ЗГТ
Для коррекции гормонального дисбаланса могут быть использованы препараты Утрожестан и Эстрожель , назначаемые в разные периоды жизни женщины по определённым показаниям.
Наиболее частые вопросы из практики назначения гестагенов
Какой гестаген лучше всего выбрать? В чем преимущества препарата Утрожестан и как правильно проводить гестагеновую пробу?
Отвечает эксперт проекта Нариманова Метанат Рафиговна — к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии РНИМУ им. Н.И. Пирогова
Чем отличаются пероральный и интравагинальный пути введения препарата Утрожестан?
- При интравагинальном пути введения достигается более стабильная концентрация прогестерона в крови. Эффект первичного прохождения через матку обеспечивает необходимую концентрацию прогестерона непосредственно в органе-мишени.
- Пероральный приём обеспечивает максимальную выраженность анксиолитического эффекта, что важно при стресс-индуцированных НМЦ.
Почему препарат Утрожестан назначают именно С 17 по 26 ДЕНЬ цикла?
- Указанная схема рассчитана для пациенток с обычным 28-дневным циклом, которых более 95%. Гестагены обычно назначают на 2-3 день после овуляции.
- Таким образом, назначение препарата Утрожестан осуществляется с 17 дня, так как именно этот период соответствует периоду после овуляции, когда образуется желтое тело.
- Более раннее начало терапии нецелесообразно и может повлечь за собой укорочение цикла или ациклические кровотечения.
- Отмена на 26 день цикла приводит к наступлению кровотечения отмены через 2-3 дня, что соответствует 28-дневному естественному циклу женщины.
Нужно ли корректировать старт терапии препаратом Утрожестан в случае длительности менструального цикла более 28 дней?
- Утрожестан так же, как и все другие гестагены, может быть назначен по индивидуальной схеме, исходя из особенностей цикла пациентки.
- Например, для 35 дневного цикла оптимальным днём назначения будет 35–14+3=24 день цикла (с отменой через 10 дней, т.е. на 33 день).
Если при применении препарата Утрожестан возникают межменструальные выделения, как их избежать?
В инструкции по применению препарата указано[1]:
- Ациклические кровотечения характерны для всех гестагенов.
- В случае укорочения менструального цикла или «мажущих» кровянистых выделений рекомендуется начало лечения перенести на более поздний день цикла (например, на 19-й вместо 17-го).
- Дополнительно необходимо оценить соблюдение режима приема препарата (отсутствие пропуска приема препарата и соответствие начала приема 2-ой фазе менструального цикла).
Наиболее частые вопросы из практики назначения МГТ
Чтобы разобраться в том, каким пациенткам какие эстрогены и гестагены назначать в рамках МГТ, обсудили с экспертом Кузнецовой Ириной Всеволодовной, д.м.н., профессором, гинекологом-эндокринологом, которая подробно разобрала наиболее частые клинические ситуации.
Схема применения в перименопаузе для старта МГТ:
ДУЭт Утрожестан® (микронизированный прогестерон) + Эстрожель (трансдермальный 17ß-эстрадиол) — это МГТ для женщин в любом периоде менопаузы, с разной степенью симптомов.
При коррекции и терапии необходимо поменять только режим и дозы.
Пациентке не нужно переходить с одного вида упаковки на другой, как при использовании таблетированных форм.
Режим и доза подбираются индивидуально!
Увеличение дозы эстрогена при сохранении вазомоторных симптомов через 2–3 месяца после старта терапии. Соотношение дозы: ТДЭ 2,25 мг (3 нажатия) — 300 мг МП; ТДЭ 3 мг (4 нажатия) — 400 мг МП.
При необходимости можно увеличить дозу до 200 мг
Боль в молочной железе (МЖ) у пациенток всех возрастов
Боль в МЖ — ещё одна причина, с которой пациентка любого возраста может обратиться на приём к гинекологу. Боль может возникать как часть ПМС (циклическая масталгия), а также на фоне приёма комбинированных оральных контрацептивов (КОК) или МГТ. Основная причина развития циклической масталгии — дефицит эндогенного прогестерона.[4]
Масталгия на фоне приёма КОК и МГТ связана с:
Пролиферативным действием эстрогенов на ткань молочной железы
Повышением эстрогенами проницаемости сосудов, что в свою очередь способствует формированию отёка, нагрубанию и болезненности молочных желез.
Более подробно, почему боль в МЖ может возникать на фоне МГТ и почему местное назначение микронизированного прогестерона не будет «лишним» при системной терапии, отвечает эксперт Кузнецова Ирина Всеволодовна — д.м.н., профессор, гинеколог-эндокринолог.
Прожестожель (гель микронизированного прогестерона) способствует быстрому купированию боли [6]
Снижения задержки жидкости, нагрубания и отечности МЖ
Противовоспалительного действия: снижение чувствительности болевых рецепторов
Кроме того, ДДМЖ (или диффузная фиброзно-кистозная мастопатия) – самостоятельное показание к назначению препарата Прожестожель, согласно инструкции.[5]
Данные клинических исследований подтверждают эффективность и целесообразность использования препарата Прожестожель в монотерапии заболевания. [7,8]
Более подробно о патогенезе ДДМЖ и масталгии, а также о подходах к диагностике и выбору патогенетической терапии смотрите в видео от эксперта Наримановой Метанат Рафиговны — к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии РНИМУ им. Н.И. Пирогова.
Выбор способа применения (непрерывный или циклический режим) определяется врачом в зависимости от клинической ситуации и выраженности болевого синдрома.
Режим дозирования препарата Прожестожель
Непрерывный режим
2,5 г геля (одна аппликация) на кожу молочных желез до полного всасывания
1–2 раза ежедневно в течение 3 месяцев, при необходимости курс можно повторять
Выбор способа применения (непрерывный или циклический режим) определяется врачом в зависимости от клинической ситуации и выраженности болевого синдрома.
Список литературы:
- ОХЛП Утрожестан® капсулы 100,200 ОХЛП Утрожестан® капсулы вагинальные 300,400
- ОХЛП Эстрожель®
- Bitzer J. Oral contraceptives in adolescent women. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2013;27(1):77–89
- Макаренко Н.П. Фиброзно-кистозная болезнь // Рус.мед. ж. 1999; 9: 451–2
- ОХЛП Прожестожель
- Меских Е.В., Рожкова Н.И. Применение прожестожеля при диффузных формах мастопатии // Опухоли женской репродуктивной системы. 2012. № 1.
- Андреева Е.Н., Григорян О.Р. и др. Наружное применение гестагенов для лечения масталгии, возникшей на фоне приёма комбинированных оральных контрацептивов у женщин с фиброзно-кистозной мастопатией.Проблемы репродукции, 2016г
- Протасова А.Э. Динамика клинических симптомов фиброзно-кистозной мастопатии на фоне монотерапии препаратом трансдермального микронизированного прогестерона: результаты многоцентрового открытого проспективного когортного исследования БРЕСТ-2. Акушерство и гинекология. 2020; 8
- Клинические рекомендации МЗ РФ «Менопауза и климактерическое состояние у женщины», 2025