Логотип Medtouch
ВведениеНарушения менструального цикла (НМЦ)Практические рекомендации по терапии НМЦЧастые вопросы из практикиПричины аменореи — преждевременная недостаточность яичников Идеальный дУЭт для безопасного старта ЗГТЦиклическая масталгия и масталгия (мастодиния) на фоне НМЦ и приёма КОКТрансдермальный гель микронизированного прогестеронаЗаключительные рекомендации

Нарушение соотношения между основными женскими половыми гормонами — эстрогенами и прогестероном (гестагеном) — встречается достаточно часто и может приводить к различным патологическим состояниям репродуктивной системы женщины.

Понимание механизмов регуляции гормонального баланса и знание современных подходов к терапии позволяют подбирать оптимальные схемы лечения.

Порочный круг, который важно вовремя разомкнуть[1]

стресс, метаболические нарушения

нарушение менструального цикла

депрессия, проблемы с зачатием

нарушение баланса

Своевременная коррекция гормональных нарушений имеет важное значение для сохранения здоровья женщины и профилактики серьёзных осложнений.

При недостатке гормонов, их дефицит нужно восполнять, используя при этом те же гормоны, только содержащиеся в лекарственных препаратах.

В данной статье рассмотрим наиболее распространённые проявления дисбаланса половых гормонов, а также представим практические рекомендации, направленные на улучшение качества жизни пациенток.

Нарушения менструального цикла (НМЦ)

Частые причины нарушений менструального цикла[1]
~76%
функциональные расстройства
~24%
органические патологии

Большинство сбоев цикла связаны с воздействием стресса и недостатком прогестерона, проявляющимся недостаточностью второй (лютеиновой) фазы.

Поэтому одним из рациональных подходов к лечению является компенсация дефицита прогестерона путём назначения препаратов натурального микронизированного прогестерона в период лютеиновой фазы менструального цикла.

Одним из наиболее распространённых типов НМЦ является вторичная олигоменорея [1]

Код по МКБ — N91.4

Задача лечения НМЦ у таких пациенток заключается в подборе оптимальной гормональной терапии, способной естественным образом и оперативно восстановить нормальный уровень прогестерона, обеспечить регулярность циклов, уменьшить чувство тревоги и нормализовать уровень кортизола в организме.

Уровень стресса — кортизол — уровень прогестерона
Какая между ними связь?

Практические рекомендации по терапии НМЦ

Для эффективной терапии стресс-зависимых НМЦ важно восполнить дефицит прогестерона биоидентичным прогестероном.

Так, Утрожестан , позволяет добиться не только регулярных менструаций, но и за счёт естественного α-метаболита аллопрегнанолона, который присущ только эндогенному прогестерону и биоидентичному препарату, способствует снижению уровня тревоги и нормализации уровня кортизола, оказывая антистрессовый эффект.

Клинические рекомендации МЗ РФ 2024 года «Аменорея и олигоменорея»[1]   предписывают микронизированный прогестерон (Утрожестан  ) как один из основных компонентов терапии НМЦ, где также указано, что одним из значимых факторов, определяющим восстановление ритма менструаций, является нормализация эмоционального (психического) фона пациентки.

Почему именно микронизированный прогестерон (Утрожестан )

Физиологично восполняет уровень прогестерона и нормализует МЦ
Обеспечивает  целенаправленное и быстрое действие на рецепторы прогестерона за счёт высокой биодоступности микронизированного прогестерона и уникальной формы выпуска в виде быстрорастворимых капсул
Имеет широкую линейку дозировок (100, 200, 300 и 400 мг) и разные пути введения, что позволяет сделать лечение максимально индивидуальным и комфортным
Имеет антиальдостероновый эффект — отсутствие задержки жидкости и развития отёков, головной боли (мигрени) и нагрубания молочных желез (мастодинии)
За счёт метаболита аллопрегнанолона нормализует уровень кортизола, оказывает противотревожный эффект и улучшает качество сна

Частые вопросы из практики

Чем отличаются пероральная и интравагинальная лекарственные формы препарата Утрожестан®?
  • При интравагинальном пути достигается более стабильная концентрация прогестерона в крови. Эффект первичного прохождения через матку обеспечивает необходимую концентрацию прогестерона в органе мишени.
  • Пероральный прием обеспечивает максимальный анксиолитический эффект, что важно при стресс-индуцированных НМЦ.
Почему прием Утрожестан® назначают именно с 17 по 26 день цикла?
  • Указанная схема рассчитана для пациенток с обычным 28-дневным циклом, которых более 95%.
  • Гестагены обычно назначают на 2-3 день после овуляции. Таким образом, назначение препарата Утрожестан® осуществляется с 17 дня, так как именно этот период соответствует периоду после овуляции, когда образуется желтое тело.
  • Более раннее начало терапии нецелесообразно и может повлечь за собой укорочение цикла или ациклические кровотечения.
  • Отмена на 26 день цикла приводит к наступлению кровотечения отмены через 2-3 дня, что соответствует 28-дневному естественному циклу женщины.
Нужно ли корректировать старт терапии препаратом Утрожестан® в случае длительности менструального цикла более 28 дней?
  • Утрожестан®, так же как и все другие гестагены, может быть назначен по индивидуальной схеме, исходя из особенностей цикла пациентки.
  • Например, для 35 дневного цикла оптимальным днём назначения будет 35–14+3=24 день цикла (с отменой через 10 дней, т.е. на 33 день).
Если при применении Утрожестан® возникают межменструальные выделения, как их избежать?

В инструкции прописано: [3]

  • Ациклические кровотечения характерны для всех гестагенов
  • В случае укорочения менструального цикла или «мажущих» кровянистых выделений рекомендуется начало лечения перенести на более поздний день цикла  (например, на 19-й вместо 17-го)
  • Дополнительно необходимо оценить соблюдение режима приема препарата Утрожестан® (отсутствие пропуска приема препарата) и соответствие начала приема препарата во 2-ой фазе менструального цикла

Причины аменореи — преждевременная недостаточность яичников (ПНЯ)

К самым частым вариантам НМЦ кроме олигоменореи относят также аменорею. [1,4]

Женщины в возрасте до 40 лет с 

НМЦ в течение 3+ месяцев подряд

должны быть тщательно обследованы для исключения преждевременной недостаточностью яичников[5]

* особенно пациентки с нереализованными репродуктивными планами

При ранней потере способности яичниками производить достаточное количество эстрогенов молодым женщинам жизненно необходима заместительная гормональная терапия (ЗГТ).

ЗГТ помогает избежать неприятных симптомов нехватки эстрогенов[1,6,8]:

Вазомоторные симптомы
(приливы, ночная потливость)

ЗГТ для женщин репродуктивного возраста с ПНЯ должна максимально приближённо имитировать нормальную функцию яичников, что наиболее эффективно достигается назначением комбинации биоидентичного эстрадиола и гестагенов в различных режимах: циклическом или непрерывном[1,6-8].

Важно помнить: пациентке, которая заинтересована в беременности, рекомендуется

циклический режим ЗГТ[7,9]

Стоит предупредить пациентку, что вероятность наступления беременности в естественном цикле при данном заболевании составляет лишь 1–10%.

В соответствии с рекомендациями Международного общества по менопаузе (IMS, 2020)[10]    и Российского общества акушеров‑гинекологов (РОАГ)[11]   , препаратами выбора при ПНЯ являются трансдермальные формы эстрогенов.

А вы знали что?...

Эстрожель + Утрожестан — идеальный дУЭт для безопасного старта терапии

Такая комбинация физиологична и безопасна

Трансдермальные формы эстрогенов обладают минимальным риском тромбозов по сравнению с пероральными формами: ряд независимых исследований подтверждает, что риск ВТЭО при применении трансдермальных эстрогенов не повышается  и не превышает исходный популяционный риск.[13-17]

Эти данные относятся как к монотерапии трансдермальным эстрадиолом, так и к его к комбинации с прогестероном[17].

Трансдермальный эстрадиол (Эстрожель®)  не проходит первичный печёночный метаболизм и не влияет на ГСПС и уровень свободного тестостерона, поэтому не снижает либидо в отличие от пероральных форм эстрогенов.[18-19]

Трансдермальный эстрадиол (Эстрожель®) не снижает выработку костно-трофических факторов, поэтому, по сравнению с пероральной ЗГТ и КОК, более эффективно предупреждает развитие остеопороза[20].

Только в группе пациенток, получавших терапию трансдермальным эстрогеном через 12 месяцев наблюдалось увеличение минеральной плотности костной ткани:

на
3%
в поясничном отделе позвоночника
на
5%
в шейке бедренной кости
на
2%
в проксимальном отделе бедренной кости
ДУЭТ Эстрожель® + Утрожестан®

обеспечивает универсальность ЗГТ и индивидуальный подход:
при необходимости можно увеличить дозу или сменить режим, не меняя препараты, что удобно как для врача, так и для пациентки.

Скачать схему применения

Циклическая масталгия и масталгия на фоне приёма КОК

Циклическая мастодиния может проявляться:

как симптом ПМС
самостоятельный симптом при отсутствии других проявлений ПМС 
как симптом ДДМЖ (мастопатии)
на фоне применения системной гормональной терапии
ПМС — предменструальный синдром, ДДМЖ — доброкачественная дисплазия молочной железы

Ключевой фактор развития масталгии в репродуктивном возрасте — дисбаланс эстрогенов и прогестерона: избыток эстрогенов стимулирует пролиферацию тканей молочной железы, а относительный дефицит прогестерона усиливает отёчность и болезненность.

Основная причина развития циклической масталгии —

дефицит эндогенного прогестерона[21]

Также приём КОК может стать причиной масталгии из-за эстрогенного компонента, вызывающего задержку жидкости и нагрубание железы, и может сопровождаться симптомами болезненности молочных желез первые 3–6 месяцев (период адаптации).

У 32% женщин
мастодиния описана в качестве побочного эффекта оральных контрацептивов[22]

У женщин с выраженным и продолжительном болевым синдромом риск развития рака молочных желез (РМЖ) возрастает в несколько раз и ухудшается качество жизни.

Циклическая масталгия повышает риск развития РМЖ [23]

Решение — применение трансдермального геля микронизированного прогестерона

85% пациенток отмечают уменьшение боли в молочной железе уже на 2 сутки применения геля микронизированного прогестерона (Прожестожель®).[21]

Прожестожель® купирует КОК-индуцированную мастодинию у пациенток как с фиброзно-кистозной мастопатией, так и без неё:[24-26]

у 54,4%
в течение первых 3-х месяцев лечения
у 94,0%
к концу 6 месяца лечения

Режим дозирования

Дозу и режим терапии устанавливают индивидуально

Комбинированный циклический режим

Важно помнить, что справиться с проявлениями дисбаланса половых гормонов можно. Главное, вовремя понять причину и подобрать оптимальную схему лечения.

Список литературы:

  1. Клинические рекомендации «Аменорея и олигоменорея», 2024
  2. Barbaccia М. et al. The effects of inhibitors of GABAergic transmission and stress on brain and plasma allopregnanolone concentrations. British journal of pharmacology, 120 (8), 1582
  3. ОХЛП Утрожестан
  4. Klein D.A., Paradise S.L., Reeder R.M. Amenorrhea: a systematic approach to diagnosis and management. Am. Fam. Physician. 2019;100(1):39–48
  5. Бондаренко К.Р., Доброхотова Ю.Э. Клинические маски вторичной аменореи: лечение заболевания, а не симптома. Акушерство и гинекология. 2021; 8: 206–218
  6. Panay N., Anderson R.A., Nappi R.E. et al. Premature ovarian insufficiency: An International Menopause Society White Paper. Climacteric. 2020; 23(5): 426–46,
  7. Lambrinoudaki I., Paschou S.A., Lumsden M.A. et al. Premature ovarian insufficiency: a toolkit for the primary care physician. Climacteric. 2021 Jan 12: 1–25
  8. Webber L., Davies M., Anderson R. et al. European Society for Human Reproduction and Embryology (ESHRE) Guideline Group on POI. ESHRE guideline: management of women with premature ovarian insufficiency. Hum. Reprod. 2016; 31(5): 926–37
  9. van Kasteren Y.M., Schoemaker J. Premature ovarian failure: a systematic review on therapeutic interventions to restore ovarian function and achieve pregnancy. Hum. Reprod. Update. 1999; 5(5): 483–92
  10. Panay N., Anderson R.A., et al. Premature ovarian insufficiency: An International Menopause Society White Paper. Climacteric. 2020; 23(5): 426–46
  11. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Клинические рекомендации. Аменорея и олигоменорея, 2021
  12. Honigberg et al., 2019
  13. Canonico M. et al; Estrogen and Thromboembolism Risk (ESTHER) Study Group. Hormone therapy and venous thromboembolism among postmenopausal women: impact of the route of estrogen administration and progestogens: the ESTHER study. Circulation. 2007 Feb 20;115(7):840–5;
  14. Renoux C. et al. Hormone replacement therapy and the risk of venous thromboembolism: a population-based study. J Thromb Haemost. 2010 May;8(5):979–86;
  15. Canonico M. et al. Postmenopausal hormone therapy and risk of idiopathic venous thromboembolism: results from the E3N cohort study. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2010 Feb;30(2):340–5;
  16. Sweetland S. et al.; Million Women Study Collaborators. Venous thromboembolism risk in relation to use of different types of postmenopausal hormone therapy in a large prospective study. J Thromb Haemost. 2012 Nov;10(11):2277–86;
  17. Vinogradova Y. et al. Use of hormone replacement therapy and risk of venous thromboembolism: nested case-control studies using the QResearch and CPRD databases. BMJ. 2019 Jan 9;364:k4810
  18. Stomati M., Hartmann B., Spinetti A. et al. Effects of hormonal replacement therapy on plasma sex hormone-binding globulin, androgen and insulin-like growth factor-1 levels in postmenopausal women. J Endocrinol Invest. 1996 Sep; 19(8): 535–41
  19. Miller V.M., Naftolin F., Asthana S. et al. The Kronos Early Estrogen Prevention Study (KEEPS): what have we learned? Menopause. 2019 Sep; 26(9): 1071–84
  20. Ackerman K.E. et al. Oestrogen replacement improves bone mineral density in oligo-amenorrhoeic athletes: a randomised clinical trial. Br J Sports Med. 2019, 53(4), 229–236
  21. Макаренко Н.П. Фиброзно-кистозная болезнь // Рус.мед. ж. 1999; 9: 451–2
  22. Davies GC, Huster WJ, Lu Y, et al. Adverse events reported by postmenopausal women in controlled trials with raloxifene. Obstet Gynecol. 1999;93(4):558–565
  23. Plu-Bureau G. Le M.G. et al. Cyclical mastalgia and breast cancer risk: results of a French cohort study // Cancer. Epidemiol. Biomarkers Prev., 2006, 15(6), 1229
  24. Андреева Е.Н., Рожкова Н.И. Эффективность трансдермального геля, содержащего микронизированный прогестерон, в лечении фиброзно-кистозной мастопатии (ФКМ). Результаты российского исследования. Акушерство и гинекология. 2016; 12
  25. Общая характеристика лекарственного препарата Прожестожель
  26. Андреева Е.Н. и др. Наружное применение гестагенов для лечения масталгии, возникшей на фоне приёма комбинированных оральных контрацептивов у женщин с фиброзно-кистозной мастопатией. Проблемы репродукции, 2016 г.