В повседневной клинической практике врача-педиатра поток пациентов с распространёнными инфекциями, функциональными расстройствами и вариантами нормы развития может создавать иллюзию, что редкие наследственные заболевания — задача узких специалистов в федеральных центрах.
Однако именно педиатр чаще всего оказывается первым и главным специалистом, от чьей насторожённости, знаний и клинического мышления зависит судьба ребёнка и его семьи.
Современная медицина открывает широкие возможности диагностики и лечения пациентов, что диктует необходимость активной позиции в отношении редких патологий. Чем раньше установлен диагноз, тем раньше будет начато патогенетическое или симптоматическое лечение, что напрямую влияет на прогноз, качество жизни и предотвращение инвалидизации или даже преждевременной смерти маленького пациента.
Задача педиатра — не поставить окончательный диагноз, а заподозрить заболевание, то есть вовремя увидеть «красные флаги» среди множества неспецифических симптомов.
Специфические неврологические нарушения, необычные кожные проявления, отставание в развитии — всё это может быть лишь верхушкой айсберга генетической патологии.
Гипофосфатазия[1]
Прогрессирующее метаболическое заболевание, которое может маскироваться под рахит, но не отвечает на лечение витамином D.
Характерными признаками могут быть костные деформации и ранняя потеря молочных зубов до 5 лет, жалобы на быструю утомляемость и костно-мышечные боли.
Лабораторным маркёром которого является уровень щелочной фосфатазы ниже половозрастной нормы.
Таким образом, компетенция современного педиатра должна включать и высокую насторожённость к редким заболеваниям. Умение видеть за частыми симптомами редкие болезни — это не только искусство диагностики, но и реальная возможность изменить жизненный путь маленького пациента, направив его семью верным маршрутом к своевременной помощи.
Выберите заболевание и узнайте больше
о ключевых симптомах и диагностических алгоритмах
Ссылки:
- Клинические рекомендации Нарушение обмена фосфора (Гипофосфатазия), 2023.
- Reiner Ž, et al. Atherosclerosis. 2014;235:21–30.
- Bernstein DL, et al. J Hepatol. 2013;58(6):1230–1243.
- David H. Gutmann, Rosalie E. Ferner, Robert H. Listernick, Bruce R. Korf, Pamela L. Wolters, Kimberly J. Johnson. «Neurofibromatosis type 1.» Nature Reviews Disease Primers 3.1 (2017): 1–17.
Узнайте больше о ДЛКЛ
Дефицит лизосомной кислой липазы (ДЛКЛ) — редкое, прогрессирующее наследственное заболевание, приводящее к мультисистемному поражению органов у младенцев, детей и взрослых. Заболевание может прогрессировать до полиорганной недостаточности и приводить к преждевременной смерти у пациентов всех возрастов.[2,3]
ОпределениеВ основе заболевания лежат мутации в гене LIPA, кодирующего фермент лизосомную кислую липазу (ЛКЛ), что приводит к снижению (или нарушению) активности фермента и к накоплению эфиров холестерина и триглицеридов в органах и тканях по всему организму.[2,3]
Исторически ДЛКЛ описан как Болезнь Вольмана (БВ) у младенцев и болезнь накопления эфиров холестерина (БНЭХ) у детей и взрослых. В настоящее время признано единым заболеванием со значительной тяжестью и преждевременной смертностью у пациентов всех возрастов.
Младенческая форма характеризуется быстрым прогрессированием в первые 6 месяцев жизни, при отсутствии лечения приводит к летальному исходу в течение 1 года жизни.
| Младенцы болезнь Вольмана | Формы заболевания | Дети/взрослые БНЭХ |
| 1–3 месяца | Возраст манифестации | В любом возрасте (средний: 5 лет) |
| <1 года | Возраст летального исхода | Различный |
| Клинические проявления |
|
| Общие аспекты | ||
| ||
- Основной маркёр заболевания — это снижение активности фермента лизосомной кислой липазы (ЛКЛ) ниже референсного значения (0.065 нмоль/ч).
- Осложнения ДЛКЛ затрагивают жизненно важные органы и системы (печень, сердечно-сосудистую систему, селезёнку и желудочно-кишечный тракт).
- Более, чем у 85% пациентов осложнения носят полиорганный характер.[2,3]
Прогрессирующие осложнения ДЛКЛ приводят к губительным последствиям
Если говорить про симптомы, на которые стоит обращать внимание врачу-педиатру, то это:
- Увеличение печени НЕинфекционной этиологии
- Повышение АЛТ, АСТ в сочетании с повышением уровня общего холестерина
- Частые жалобы на боли в животе и увеличение объёма
Также у пациентов с подозрением на ДЛКЛ может наблюдаться увеличение селезёнки, нередко синдром мальабсорбции, в анамнезе может быть недавно перенесённая ЦМВ‑инфекция или другие инфекции с сохраняющимся астеническим синдромом, длительные боли в животе, жалобы на боль в правом подреберье после перенесённой инфекции более 6 мес.
При подозрении на ДЛКЛ проводится дифференциальная диагностика:
С различными нарушениями липидного обмена
Клиническим случаем делится эксперт Грешнякова Вера Александровна
Дети с установленным диагнозом ДЛКЛ, благодаря Фонду «Круг Добра» с 2021 года имеют возможность бесплатно получать зарегистрированные в России препараты для проведения длительной заместительной ферментной терапии.[12] Таким образом, диагностика и обеспечение осуществляется без дополнительной финансовой нагрузки на лечебное учреждение и регион.
*Обеспечение препаратом осуществляется через Фонд Круг Добра.
Список литературы:
- Grabowski G. In: Valle D, Beaudet AL, Vogelstein B, et al. The Online Metabolic and Molecular Bases of Inherited Disease. New York, NY: McGraw Hill; 2012.
- Bernstein DL, et al. J Hepatol. 2013;58(6):1230–1243.
- Reiner Ž, et al. Atherosclerosis. 2014;235(1):21–30.
- http://misc.medscape.com/pi/android/medscapeapp/html/A206208-business.html. Дата обращения: 05.05.2025
- Goodman ZD, et al. Hepatology. 2008;47(3):836:-843.
- Alkhouri N, et al. Liver Int. 2013;79–85.
- Burton BK, et al. N Engl J Med. 2015;373(11):1010–1020.
- Veerkamp MJ et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2002;22:274–282.
- Клинические рекомендации «Другие нарушения накопления липидов (Дефицит лизосомной кислой липазы)», 2023.
- Программа скрининга дефицита лизосомной кислой липазы az-most.ru
- Клинические рекомендации „Нарушения обмена меди (Болезнь Вильсона-Коновалова), 2024.
- Официальный сайт Фонда «Круг Добра» https://xn--80abfdb8athfre5ah.xn--p1ai/ Дата обращения: 06.10.2025
Гипофосфатазия может быть ближе, чем кажется
Гипофосфатазия (ГФФ) — прогрессирующее наследственное метаболическое заболевание, обусловленное дефицитом тканеспецифичной щелочной фосфатазы (ЩФ) в результате мутации в гене ALPL.[1]
Ошибочный диагноз и назначение препаратов для лечения других заболеваний могут ухудшить состояние пациентов с ГФФ[2,3]: пациентам с ГФФ не рекомендовано рутинное назначение препаратов витамина D, так как его избыток может вызвать или усугубить гиперкальциемию, гиперкальциурию и нефрокальциноз и привести к осложнениям со стороны почек.[4]
- ● Изменение костей черепа (краниосиностоз, позднее закрытие большого родничка, мембранозный череп)
- ● Выпадение молочных зубов до 5-летнего возраста
- ● Низкорослость
- ● Остеомаляция, остеопороз
- ● Переломы костей (в том числе атипичные и/или множественные)
- ● Артралгии и энтезопатии (у подростков)
- ● Рахитоподобные изменения и деформации скелета
- ● Нарушение походки, боль, мышечная слабость
При детской форме ГФФ отмечаются также другие характерные проявления[4]
Со стороны нервной системы
Непрогрессирующая миопатия
Со стороны органов дыхания
Уменьшение грудной клетки в объёме за счёт укорочения рёбер
Со стороны мочевыделительной системы
Гиперкальциемия, нефрокальциноз
Рост и развитие
Задержка начала ходьбы, отставание физического и моторного развития
Характерная рентгеновская картинка ГФФ[5]:
- ● Расширение метафизов
- ● Неравномерности оссификации, участков просветления, проецирующихся от зон роста в диафизы
- ● Истончения и гипоминерализации костной ткани
Непростое заболевание - простая первичная диагностика!
Дополнительная диагностика ГФФ может включать:
- ● Рентгенографию пораженной части костного скелета (черепа, грудной клетки, длинных трубчатых костей верхних и нижних конечностей, включая кости кисти, коленный сустав, лучезапястный сустав)
- ● Повторный биохимический анализ крови на кальций, фосфор, щелочную фосфатазу (ЩФ) для оценки фосфорно-кальциевого обмена
Для подтверждения диагноза может быть проведено молекулярно-генетическое исследование патогенных вариантов в гене ALPL. Генетический анализ может дать полезную информацию, которая исключит другие наследственные патологии и повысит уверенность в диагнозе ГФФ при выявлении патогенного варианта в гене.
Если у пациента есть 1 и более признаков ГФФ — направьте пациента на дополнительное обследование.[4]
Узнайте больше о бесплатной программе диагностики
В рамках программы диагностики пациенту будет выполнено:
Определение уровня щелочной фосфатазы (ЩФ) — всем направленным пациентам
Анализ гена ALPL — в случае снижения значения ЩФ
Телемедицинская консультация с генетиком — в случае обнаружения мутация в гене ALPL
Помните, ранняя диагностика ГФФ имеет решающее значение для выбора правильной тактики лечения и прогноза для пациента.
*Обеспечение препаратом осуществляется через Фонд Круг Добра.
Официальный сайт Фонда «Круг Добра» https://xn--80abfdb8athfre5ah.xn--p1ai/
Список литературы:
- Захарова Е.Ю., Варламова Т.В., Воронин С.В. и др. Нерешённые вопросы диагностики гипофосфатазии: мнение экспертов. РМЖ. Медицинское обозрение. 2021;5(9):605–614.
- Shapiro J.R., Lewiecki E.M. Hypophosphatasia in Adults: Clinical Assessment and Treatment Considerations. J Bone Miner Res. 2017 Oct; 32 (10): 1977–1980.
- Talotta R. et al. One year in review 2017: fibromyalgia Clin Exp Rheumatol. 2017 May-Jun;35 (Suppl 105 [3]): 6–12. Epub 2017 Jun 28.
- Клинические рекомендации «Нарушение обмена фосфора (Гипофосфатазия)», МЗ РФ, 2023.
- Баранов А.А., Батышева Т.Т. и др. Современные подходы к ведению детей с гипофосфатазией. Клинические рекомендации. Педиатрическая фармакология. 2023;20(4):318–336.
- Hӧgler W, Langman C, Gomes da Silva H, et al. Diagnostic delay is common among patients with hypophosphatasia: initial findings from a longitudinal, prospective, global registry. BMC Musculoskelet Disord. 2019;20(1):80.
Узнать больше о НФ1
Нейрофиброматоз 1 типа (НФ1) — одно из наиболее распространённых наследственных аутосомно-доминантных заболеваний, развивается в результате мутации в гене NF1, отвечающем за подавление опухолевых процессов.
У пациентов с нейрофиброматозом могут развиваться опухоли центральной и периферической нервной системы, чаще доброкачественные.
Как правило, НФ1 манифестирует в раннем возрасте и прогрессирует на протяжении жизни, поражая практически все органы и системы.[1-3]
Высокоспецифичные для НФ1 маркёры[4]:
Гиперпигментые пятна — это пятна цвета «кофе с молоком» — наиболее известный и частый признак НФ1 (обычно появляются на первом году жизни)
Нейрофиброматоз 1 типа способен поразить практически все системы органов, включая кожу, опорно-двигательный аппарат, сердечно-сосудистую, эндокринную и другие.
Осложнения этого заболевания могут привести к инвалидизации, когнитивным нарушениям, серьёзным косметическим дефектам, жизнеугрожающим состояниям и затруднить процесс социализации пациентов.
Во избежание серьёзных последствий для здоровья, крайне важно вовремя поставить диагноз, начать наблюдение у специалиста. профилактику и коррекцию осложнений.
Мультисистемное заболевание, требующее мультидисциплинарного наблюдения
| Неспецифичные проявление НФ1, на которые также стоит обращать внимание[5,6] | Частота |
| Задержка умственного развития | 4%-8% |
| Сложности в обучении | 50%-60% |
| Поведенческие расстройства | 30%-67% |
| Эпилептические приступы | 6%-7% |
| Дистрофический сколиоз | 5% |
| Гипертензия | ≥15%-20% |
Врач-педиатр при наблюдении пациентов с НФ1 выполняет роль координатора: своевременно выявляет осложнения заболевания и маршрутизирует пациентов к профильным специалистам.[8,9]
Раннее выявление НФ1 позволяет своевременно принять меры профилактики и коррекции осложнений заболевания, чтобы избежать необратимых последствий и сохранить качество жизни пациентов.[9,10]
Задача педиатра — не просто заподозрить нейрофиброматоз 1 типа
Врач должен инициировать углублённое обследование, направить пациента к профильным специалистам: в первую очередь, к неврологу, а также, при необходимости, к офтальмологу и генетику, а также — организовать динамическое наблюдение.
Ранняя диагностика позволяет не упустить время для мониторинга, раннего вмешательства при потенциальных осложнениях, а также назначения терапии, значительно улучшающих прогноз и качество жизни пациента.
- Gutmann David H., Ferner Rosalie E. et al. «Neurofibromatosis type 1.» Nature Reviews Disease Primers 3.1 (2017): 1–17.
- Farschtschi S., Mautner Victor-Felix, Lawson McLean Anna Cecilia et al. The neurofibromatoses. Deutsches Ärzteblatt International. 2020 May;117(20):354. https://doi.org/10.3238/arztebl.2020.0354
- Cimino Patrick J., Gutmann David H. «Neurofibromatosis type 1.» Handbook of clinical neurology 148 (2018): 799–811.
- Legius, E., Messiaen, L., Wolkenstein, P. et al. Revised diagnostic criteria for neurofibromatosis type 1 and Legius syndrome: an international consensus recommendation. Genet Med (2021).
- Friedman JM. Neurofibromatosis 1. 1998 Oct 2 [Updated 2022 Apr 21]. In: Adam MP, Mirzaa GM, Pagon RA, et al., editors. GeneReviews® [Internet]. Seattle (WA): University of Washington, Seattle; 1993–2022.
- Электронный ресурс: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1109/ дата обращения 15.06.2022.
- Hersh J et al. Pediatrics 2008;121:633–642; Miller D. et al., Health Supervision for Children with Neurofibromatosis Type 1. Pediatrics, V143, number 5, May 2019.
- Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10 августа 2017 года N 514н. Приложение N 1. Порядок проведения профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних.
- Miller David T., Freedenberg Debra, Schorry Elizabeth et al. Health Supervision for Children With Neurofibromatosis Type 1. Pediatrics (2019) 143 (5): e20190660.
- Pinti, E., Nemeth, K., Staub, K. et al. Diagnostic diculties and possibilities of NF1-like syndromes in childhood. BMC Pediatr 21, 331 (2021).
Чтобы узнать больше о редких заболеваниях, переходите на сайт для специалистов.
Информация подготовлена и предоставлена при поддержке компании «АстраЗенека»
ООО «АстраЗенека Фармасьютикалз», 123112, город Москва, 1-й Красногвардейский проезд, дом. 21, строение 1, этаж 30. Тел.: +7 495 799-56-99
Номер одобрения: RU-26803. Дата одобрения: 18.11.2025. Дата истечения: 17.11.2027.