Точно так же в медицине, когда перед нами встаёт задача постановки диагноза, мы часто идём по пути наименьшего сопротивления, выбирая наиболее очевидный диагноз. Однако, как и в случае с лошадью и зеброй,  важно помнить о менее распространённых и, зачастую, более серьёзных состояниях .

В этой статье мы окунёмся в мир дифференциальной диагностики такого редкого заболевания как  дефицит лизосомной кислой липазы (ДЛКЛ).

Сложность постановки диагноза ДЛКЛ заключается в том, что заболевание встречается крайне редко в практике врача

Поэтому очень часто о ДЛКЛ просто забывают или думают в последнюю очередь, а с учётом разнообразия клинических признаков пациент может долгое время наблюдаться с другим (неправильным) диагнозом. При этом ДЛКЛ может начать быстро прогрессировать в любом возрасте, поэтому очень важно вовремя заподозрить и поставить диагноз, чтобы начать терапию.

Для начала, вопрос: знаете ли вы что-нибудь о болезни Вольмана (БВ) или болезни накопления эфиров холестерина (БНЭХ)?

В настоящее время они признаны единым заболеванием и объединены под названием  дефицит лизосомной кислой липазы или кратко — ДЛКЛ , которое характеризуется значительной тяжестью и преждевременной смертностью у пациентов всех возрастов.

Болезнь накопления эфиров холестерина — форма заболевания детей и взрослых старше 6 месяцев.

Болезнь Вольмана — это младенческая форма заболевания  с дебютом в первые 6 месяцев жизни, которая быстро прогрессирует и, при отсутствии лечения приводит к летальному исходу в течение 1 года жизни.

Истории пациентов

Что скрывает в себе недостаточность фермента ЛКЛ?

ЛКЛ является ключевым ферментом, участвующим в расщеплении жиров внутри клеток организма, который локализуется в лизосомах, где происходит деградация макромолекул, включая липиды. При ДЛКЛ наблюдается снижение активности или полное отсутствие фермента ЛКЛ, что ведёт к  накоплению эфиров холестерина и триглицеридов в тканях и органах по всему организму, что приводит к серьёзным последствиям .

Прогрессирующие последствия ДЛКЛ приводят к поражению жизненно важных органов и губительным последствиям*

Гепатомегалия, поражение печени, ↑АЛТ и ↑АСТ

Микровезикулярный или смешанный стеатоз, фиброз и/или цирроз печени, портальная гипертензия, печеночная недостаточность

Осложнения ДЛКЛ затрагивают жизненно важные органы и системы (печень, сердечно-сосудистую систему, селезёнку и желудочно-кишечный тракт) и очень часто носят полиорганный характер —  более, чем у 85% пациентов . ^[3,4]

Почему возникает недостаточность фермента ЛКЛ?

ДЛКЛ это заболевание, которое передаётся по аутосомно-рецессивное типу наследования (то есть, когда оба родителя являются носителями заболевания). Недостаток фермента ЛКЛ возникает из-за мутации в гене  LIPA.^[5]

Ген  LIPA картирован на хромосоме (10q23.31). При этом в более чем половине опубликованных случаев заболевания встречается патогенный аллель с синонимичной заменой, нарушающей сайт сплайсинга в экзоне 8 c.894G> A (E8SJM). ^[6]

Между генотипом и фенотипом корреляций не выявлено, но c.894G>A чаще встречается у детей старшего возраста и взрослых (не младенцев). ^[6]

Точные данные о распространённости ДЛКЛ неизвестны. Распространённость ДЛКЛ вариабельна в зависимости от факторов этнической принадлежности и географического положения. Считается, что  частота ДЛКЛ составляет в среднем 1:40000–1:300000 живых новорождённых.  ^[6]

Основные клинические проявления, на которые важно обращать внимание врачу-инфекционисту

Один из основных симптомов при ДЛКЛ —  повреждение печени  — поэтому вклад в диагностику ДЛКЛ каждого врача, который в своей практике сталкивается с большим количеством пациентов с повреждением печени, в частности, НЕинфекционной природы, очень большой.

Клинические проявления ДЛКЛ ^[6]

Также у пациентов в анамнезе может быть недавно перенесённая ЦМВ-инфекция или другие инфекции с сохраняющимся астеническим синдромом, длительные боли в животе, жалобы на боль в правом подреберье, могут наблюдаться признаки коагулопатии.

На что ещё стоит обратить внимание при сборе анамнеза и осмотре?

Стеатоз печени, гепатомегалия и повышенные трансаминазы являются ранними индикаторами накопления эфиров холестерина и триглицеридов в гепатоцитах и клетках Купфера. ^[3,8,9]

ПРИ ДЛКЛ наблюдаются высокие темпы прогрессирования поражений печени по сравнению с другими заболеваниями:

ДЛКЛ скрывается за масками разных заболеваний

Специалисты проекта подготовили для вашего удобства общую схему-алгоритм действий, которая поможет вам при подозрении на ДЛКЛ. ^[6]

Важно проводить дифференциальную диагностику ДЛКЛ с другими заболеваниями печени и липидного обмена, а также — другими редкими болезнями:

• неалкогольной жировой болезнью печени (НАЖБП)
• неалкогольным стеатогепатитом (НАСГ)
• болезнью Ниманна-Пика тип А, В, С
• болезнью Гоше
• ганглиозидозами
• нарушениями обмена гликогена, жирных кислот
• болезнью Вильсона-Коновалова
• семейной гиперхолестеринемией

Кроме того, следует обратить внимание на пациентов, которые длительно наблюдаться с диагнозом гепатит неясной этиологии

Наиболее часто ДЛКЛ скрывается за маской НАЖБП или НАСГ

Ключевые клинические данные, позволяющие дифференцировать ДЛКЛ от НАЖБП/НАСГ включают: ^[3,10-12]

Если у пациента с подозрением на НАЖБП/НАСГ:

• уровень АЛт стойко повышен и не нормализуется с потерей веса и/или
• ЛПНП значительно повышены и/или
• Нет ожирения
• Быстро прогрессирует фиброз/цирроз

Следует обязательно заподозрить и исключить ДЛКЛ!

Дислипидемия может быть ошибочно расценена как проявление семейной гиперхолестеринемии или других более распространенных нарушений липидного обмена.^[4,12-17]

Критерии исключения ДЛКЛ при обнаружении у пациента нарушений липидного профиля.

Дифференциальная диагностика с другими редкими заболеваниями включает: болезнь Ниманна-Пика (тип В, С), болезнь Гоше, болезнь Вильсона-Коновалова.

Дифференциальная диагностика с гемофагоцитарным лимфогистоцитозом (ГЛГ) включает множество критериев.

Важно вовремя поставить диагноз, чтобы вовремя начать лечение!

Лабораторная диагностика и маршрутизация пациента с подозрением на ДЛКЛ^[3,18-22]

Ранняя диагностика важна для исключения или подтверждения любого «редкого» диагноза, чтобы вовремя начать необходимое лечение.

Для ДЛКЛ существует бесплатная и добровольная программа диагностики, которая проводится на базе лаборатории  ООО «Гемотест» совместно с ФГБУ «Медико-генетического научного центра имени академика Н.П. Бочкова» и с ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» , г. Москва. Программа осуществляется при поддержке ООО «Астразенека Фармасьютикалз» и не финансируется из средств ОМС.

В случае, если у вашего пациента до 18 лет наблюдается стабильное увеличение печени  НЕинфекционной этиологии и нет подтверждённого диагноза, вы можете направить его на дополнительное обследование с целью исключения или подтверждения диагноза ДЛКЛ.

Новые возможности для пациентов с ДЛКЛ

Как вы уже поняли, ДЛКЛ является  редким генетическим заболеванием, требующим пристального внимания медицинского сообщества.

Несмотря на невысокую частоту встречаемости, оно способно приводить к серьёзным осложнениям и, в случае быстрого прогрессирующего течения, к преждевременной смерти. Раннее выявление и вовремя назначенная терапия имеют решающее значение для улучшения прогноза и повышения качества жизни пациентов.

В настоящее время для лечения ДЛКЛ успешно используется ферментативная заместительная терапия (ФЗТ) себелипаза альфа.

Прогноз пациентов с ДЛКЛ

Важно, чтобы врачи разных специальностей были осведомлены о возможных симптомах ДЛКЛ и своевременно направляли пациентов на соответствующую диагностику. Это позволит не пропустить пациента с ДЛКЛ под масками других заболеваний или неустановленного диагноза и вовремя оказать такому пациенту эффективную медицинскую помощь, предотвратив дальнейшее прогрессирование.